城镇职工基本医疗保险相关管理办法近日公布

    城镇职工基本医疗保险市级统筹实施刚满一年。为了进一步规范医保定点医疗机构及定点零售药店的管理,市劳动和社会保障局日前公布了相关管理暂行办法,对医保定点医疗机构的17项行为说“不”。另外,一旦发现定点药店利用医保卡零售滋补品、化妆品或日常生活用品的,或将暂停3个月至1年的定点资格或取消其定点资格。     

    五种情况不能碰     

    日前,《佛山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《佛山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》同时公布(以下简称《暂行办法》)。

    有以下五种情况的,定点医疗机构资格将被取消,服务协议被解除,所有违规行为涉及的费用医疗保险基金不予支付,已支付的违规医疗费用由社保局全额追回:将未参加医疗保险人员的医疗费用由基本医疗保险基金支付的；采用伪造病历虚假住院、挂名住院等非法手段骗取医疗保险基金的；在所属或者合作的非定点医疗机构开展对参保人员医疗服务,并使用医疗保险费用结算系统收取个人医疗账户资金或向市社保局或区分局申请支付医疗保险基金的；在日常医疗服务中,发生的不规范医疗、不规范用药、不规范收费等违规行为的；被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》的。     

    定点药店刷卡零售生活用品等或被取消资格     

    一些医保定点药店允许刷医保卡买牙膏的现象在佛山曾被发现。对此,《暂行办法》明确指出,定点药店利用医保卡进行零售药品服务时,零售滋补品、化妆品或日常生活用品的行为的,将责令其限期改正、赔偿损失,并视情节轻重,暂停3个月至1年的定点资格或取消其定点资格。

    定点药店受以上惩罚的情况还包括,人卡资料不符,造成个人账户费用损失的行为；零售高于物价部门规定的药品价格的行为；利用医保卡套取现金的行为；零售伪劣药品的行为；其它违反有关规定的行为。     

    外配处方要单独建账     

    另外,定点药店提供外配处方服务(处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方,在定点药店购药的行为)时该注意哪些事项?暂行办法中规定:其处方必须由定点医疗机构医师开具,有医师签名和定点医疗机构盖章；处方调剂完成后,要有药师审核签字,并保存2年以上以备核查；外配处方要分别管理、单独建账；要定期向区社保分局报告处方外配服务及费用发生情况。此外,不得擅自更换或代用外配处方所列药品。 (记者/刘三琴)

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    定点医疗机构不能有的17项行为

    1.将未参加医疗保险人员的医疗费用冒用参保人员的名义由基本医疗保险基金支付；

    2.采取挂床住院:允许参保患者住院期间离开医院,不在病房过夜,或参保患者根本未住院检查治疗；

    3.作假病历；

    4.不按市物价局和卫生局制定的《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》收费；

    5.将应由个人负担的医疗费用记入基本医疗保险统筹基金或补充医疗保险基金支付；

    6.将非急诊抢救病人的费用列入急诊抢救支付；

    7.将不符合住院标准的病人收入院住院治疗或住院体检；

    8.故意延长病人住院时间；

    9.分解住院:即将参保人一次住院的费用分两次或两次以上进行出院结算,或对不应出院的患者劝说其出院或诱导自费住院,然后再办理入院登记；

    10.弄虚作假、调换药品或在参保人员住院期间实施的检查治疗及用药与病人病情、病情记录不符；

    11.收费明细项目与医嘱单、护士执行记录内容不符；

    12.利用电脑系统盗用他人信息,将医疗费用记入他人名下；

    13.为参保人员提供假药、劣药；

    14.以各种方式引导参保人外购药品、材料等医疗卫生物品到定点医疗机构使用；

    15.拒绝或阻碍参保人选择处方外配；

    16.采取其他手段骗取医疗保险基金；

    17.其他造成医疗保险基金流失行为。